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I hereby declare the client listed above is not covered by any medical insurance or is under insured. The information provided above is true and complete to the best of my knowledge. I agree to all by checking below.
Solicitud de Subvención – Fondo de Salud Mamaria

Solicitud de Subvención del
Fondo de Salud Mamaria

Para ser considerada para una subvención de atención médica mamaria, complete la información a continuación.

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Por medio de la presente, declaro que la persona indicada anteriormente no cuenta con seguro médico o su cobertura es insuficiente. La información proporcionada es verdadera y completa según mi mejor conocimiento. Al marcar la casilla a continuación, acepto todos los términos.